| 依頼先 |
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| 依頼者 |
| 保護者氏名 印 |
連絡先 |
電話 |
| 子ども氏名 |
男・女 |
歳 カ月 日 |
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| 主治医 |
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電話 |
| （病院・医院） |
FAX |
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病 名
(又は症状)
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| （該当するものに○、または明記） |
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| (1)持参したくすりは 平成 年 月 日に処方された 日分のうちの本日分 |
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| (2)保管は 室温・冷蔵庫・その他（ |
) |
| (3)くすりの剤型 粉・液（シロップ)・外用薬・その他（ |
) |
| (4)くすりの内容 抗生物質・解熱剤・咳止め・下痢止め・かぜ薬・外用薬（ |
) |
調剤内容：
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| (5)使用する日時 |
平成 年 月 日〜 月 日 午前・午後 時 分 |
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又は 食事（おやつ）の 分前・ 分あと |
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その他具体的に（ |
) |
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| (7)その他の注意事項 |
薬剤情報提供書 あ り・なし |
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